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ユタ工科大学
受講者お名前
必須
ローマ時で記入
（Last name, Family name） middle name
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パスポートの綴り通り入力
名（Last name）英語
必須
苗字（Family name）英語
必須
ミドルネーム（middle name）英語
その他の姓(Other Last name）英語
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受講者お名前(日本語)
必須
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漢字で苗字、名前の順で入力例：山田 花子
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受講者性別
必須
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男性女性
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受講者婚姻状況
必須
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独身既婚離婚その他
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受講者犯罪歴
必須
深刻な犯罪で有罪判決を受けたことがありますか？
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No:無Yes:有
深刻な犯罪には、侵入、窃盗、放火、重症暴行、詐欺、性的暴行などが含まれます。交通違反、ゴミの投棄、建築基準の違反などのような軽微な犯罪については、「Yes」にチェックをしないでください。
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メールアドレス
必須
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受講する方のメールアドレスを入力
確認用メールアドレス-もう一度メアドを入力※携帯電話、迷惑メール防止設定されている方は、（@aj-academy.jp）を受信できるようにをお願い致します
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生年月日
例：2007年6月28日の場合
→2007/06/28
必須
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←クリック
生年月日【YYYY(年)/MM(月)/DD(日)】
例：2007年6月28日の場合→2007/06/28
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出生地
必須
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出生国(country)
出生県（state）
出生市/区/町(city)
国籍(nationality)
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ペンフォスター高校に在籍中していますか？
必須
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Yes：在籍していますNo：在籍していません
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その他在籍している学校名（高校以上）
必須
現在在籍している高校以上の学校情報を入力してください
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ペンフォスター以外の学校に在籍していますか？Yes：在籍していますNo：在籍していません
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ペンフォスター高校卒業生ですか？
必須
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YesNo
卒業年月を入力してください
西暦年月卒業
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高校(secondary)は卒業していますか？卒業した学校の情報を入力してください
必須
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ペンフォスター高校以外の通信制、オンライン、高卒認定、GEDを含みます
YesNo
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高校以外の高等教育機関（大学、専門学校含む）の教育機関を卒業していますか?
必須
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NoYes（学校名）
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英語の試験
受験したものにチェック
複数回答可
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TOEFL (得点) Duolingo (得点) 英検（級） その他（試験/資格名・得点/級） 無し
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受講者のご連絡先
ご住所
必須
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書類送付のお宛名
必須
郵便番号
(必須)
都道府県
(必須)
市区町村 番地号 建物名等
(必須)
ご連絡先に関する追記（備考）：※〒、ご住所に間違えの無いようにご入力下さい
ご連絡先電話番号
必須
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ご自宅
ご住所
必須
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上記ご連絡先と同じ上記とご連絡先と異なる
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緊急連絡先
必須
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緊急連絡先ご氏名
緊急連絡先ご氏名（英語）
続柄
連絡先の居住国
連絡先TEL
メールアドレスを入力
確認用メールアドレス-もう一度メアドを入力※携帯電話、迷惑メール防止設定されている方は、（@aj-academy.jp）を受信できるようにをお願い致します
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保護者様同意
18歳未満必須
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18歳未満の方は必須18才以上-不要18才未満-保護者様同意あり
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ご紹介者（学校・団体名）
ご氏名
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ご紹介・学校団体名/ご紹介者ご氏名（例：○○学校等）
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備考欄
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承諾確認
必須
お申込みには全てにチェックが必要です
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私はユタ工科大学に入学し履修をします
AJインターナショナルアカデミーは、ユタ工科大学の分校ではないことを、理解しています
入学金として$50ドルかかります。1教科$900（3単位）です。日本円でのご請求となり、時期により為替相場の影響で請求額が変動します
ユタ工科大学により費用やカリキュラムが変わることがございます
ＡＪインターナショナルアカデミーは「エージェント」です。授業開始後、試験や課題、勉強面での質問は、すべてユタ工科大学の担当教諭にお尋ねください
費用のご請求はご入力のメールアドレスに添付ファイルを送信致します。期日までにお振込みをお願い致します
入学にパスポートは不要です。お名前の綴り、生年月日はご入力の通りにユタ工科大学に登録されます。送信前に必ずご確認下さい
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Utah Tech University
利用規約の承諾
必須
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ACCEPTANCE OF TERMS
By submitting this form, I certify that the above information provided in this application is true and correct to the best of my knowledge. I also declare that if I attend Utah Tech University I will abide by the academic, scholastic, and social standards of the university. A student found guilty of nondisclosure or misrepresentation in filling out this application form will be subject to disciplinary action and dismissal from the university.
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内容の確認
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