受講者お名前 必須
ローマ時で記入
（Family name, First name） |
パスポートの綴りで苗字, 名前の順で入力
例：YAMADA（姓）, TARO(名)
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受講者お名前（日本語）
必須 |
漢字で 苗字 名前の順で入力
例：山田 太朗
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性別
必須 |
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メールアドレス
必須 |
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確認用
もう一度入力
必須 |
確認用メールアドレス-もう一度メアドを入力 ※携帯電話、迷惑メール防止設定されている方は、（@aj-academy.jp）を受信できるようにをお願い致します
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生年月日
例：2000年6月28日の場合
→2000/06/28
必須 |
←クリック
生年月日【YYYY(年)/MM(月)/DD(日)】
例：2000年6月28日の場合→2000/06/28 |
現在の学年
最終学歴
必須 |
現在の学年中学1年中学2年中学3年高校1年高校2年高校3年中退、卒業されている方（例：高校2年中退、高校卒業）※
※すでに卒業（中退）されている方は「その他」に卒業または、中退学年をご記入下さい
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出身（在学）中学校名称
必須 |
卒業または在学中の中学校の名称
中学校卒業（見込み）年/月
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高卒認定試験
必須
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合格済み科目合格無し
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入学希望時期
必須 |
出来るだけ早く入学その他(※希望時期を選択してください)
年月 入学希望
※日本とアメリカの時差の関係上、「何月何日入学希望」というご要望には、お応えできません。あらかじめご承知おきください。
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卒業希望時期
必須 |
出来るだけ早く卒業未定（自分の勉強ペースで）その他（※目標卒業時期を選択して下さい）
年月 卒業目標
※あくまでも「目標」です。単位の取得状況によります
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資料送付先
お宛名
必須 |
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資料（教材等）送付先
ご住所
必須 |
郵便番号 (必須)
都道府県 (必須)
市区町村 番地号 建物名等(必須)
お届け先に関する追記（備考）：※〒、ご住所に間違えの無いようにご入力下さい |
資料送付先
電話番号
必須 |
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パスポート
必須 |
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パスポート添付
filesize(3mb)以下
お持ちの方必須 |
スキャンデータ、携帯写真でファイルを添付して下さい
現在有効のパスポートが無い場合は古いものでも構いません
ご氏名の綴りの確認できる書類を添付してください |
国際学生証
必須 |
国際学生証については、こちらをご覧ください
https://isicjapan.jp/
※バーチャルカードのみの発行となります
※AJ生は特別価格（1980円）で取得できます |
承諾確認
必須 |
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教科書
必須 |
下記の教材は実力判定テストを受けて頂き、面談後に必要に応じてご購入いただきます。ご請求書は同封させて頂きます。
・ウイニングフィニッシュ基礎英語2,200円(税込)
・ウイニングフィニッシュ数学 2,200円（税込）
・標準英語テキスト 1,870円（税込）
・関数電卓 2,068円（税込）
送料1200円（沖縄・北海道・離島は＋500円）
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約 款
必須 |
約款のダウンロード |
親御様同意
18歳未満必須 |
18歳未満の方は必須親御様同意あり
親御様ご氏名
続柄 |
ご紹介者（学校・団体名）
ご氏名
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ご紹介・学校団体名/ご紹介者ご氏名（例：○○学校/山田花子）
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画像認証
必須 |
上記画像内の文字を半角英数字で入力して下さい。個人情報の取扱いについてに同意の上、送信してください。
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