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受講者お名前
必須
ローマ時で記入
（Family name, First name）
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パスポートの綴りで苗字, 名前の順で入力
例：YAMADA（姓）, TARO(名)
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受講者お名前（日本語）
必須
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漢字で 苗字 名前の順で入力
例：山田 太朗
ふりがな 例：やまだ たろう
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性別
必須
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メールアドレス
必須
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受講する方のメールアドレスを入力
確認用メールアドレス-もう一度メアドを入力※携帯電話、迷惑メール防止設定されている方は、（@aj-academy.jp）を受信できるようにをお願い致します
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生年月日
例：2007年6月28日の場合
→2007/06/28
必須
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←クリック
生年月日【YYYY(年)/MM(月)/DD(日)】
例：2007年6月28日の場合→2007/06/28
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現在の学年
最終学歴
必須
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現在の学年中学1年中学2年中学3年高校1年高校2年高校3年中退、卒業されている方（例：高校2年中退、高校卒業）※
※すでに卒業（中退）されている方は「その他」に卒業（最終学歴）または、中退学年をご記入下さい
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出身（在学）中学校名称
必須
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卒業または在学中の中学校の名称
中学校卒業（見込み）年/月
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出身（在学）高校名称
必須
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高校在籍無し、または中学生（入力不要）
卒業または在学中の高校の名称
卒業・中退等
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高卒認定試験
必須
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合格済み科目合格無し
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英語の試験
受験したものにチェック
複数回答可
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TOEFL (得点) Duolingo (得点) 英検（級） その他（試験/資格名・得点/級） 無し
入学後に証明書をご提出ください。無しの方、もしくは試験の種類によっては入学後２ヶ月以内にDuolingo等の試験を受けて試験結果を提出いただく必要がございます。予めご承知おきください。
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入学希望時期
必須
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出来るだけ早く入学その他(※希望時期を選択してください)
年月 入学希望
※日本とアメリカの時差の関係上、「何月何日入学希望」というご要望には、お応えできません。あらかじめご承知おきください。
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卒業希望時期
必須
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出来るだけ早く卒業未定（自分の勉強ペースで）その他（※目標卒業時期を選択して下さい）
年月 卒業目標
※あくまでも「目標」です。単位の取得状況によります
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資料送付先
お宛名
必須
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資料（教材等）送付先
ご住所
必須
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郵便番号
(必須)
都道府県
(必須)
市区町村 番地号 建物名等
(必須)
お届け先に関する追記（備考）：※〒、ご住所に間違えの無いようにご入力下さい
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資料送付先
電話番号
必須
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パスポート
必須
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パスポート添付
filesize(3mb)以下
お持ちの方必須
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スキャンデータ、携帯写真でファイルを添付して下さい
現在有効のパスポートが無い場合は古いものでも構いません
ご氏名の綴りの確認できる書類を添付してください
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国際学生証
必須
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国際学生証については、こちらをご覧ください
https://isicjapan.jp/
※バーチャルカードのみの発行となります
※AJ生は特別価格（1980円/年）で取得できます
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承諾確認
必須
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教科書
必須
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下記の教材は実力判定テストを受けて頂き、面談後に必要に応じてご購入いただきます。ご請求書は同封させて頂きます。
・ウイニングフィニッシュ基礎英語2,200円(税込)
・ウイニングフィニッシュ数学 2,200円（税込）
・標準英語テキスト 1,870円（税込）
・関数電卓 2,268円（税込）
送料1200円（沖縄・北海道・離島は＋500円）
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約 款
必須
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約款のダウンロード
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保護者様同意
18歳未満必須
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18歳未満の方は必須保護者様同意あり
保護者様ご氏名
続柄
メールアドレスを入力
確認用メールアドレス-もう一度メアドを入力※携帯電話、迷惑メール防止設定されている方は、（@aj-academy.jp）を受信できるようにをお願い致します
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ご紹介者（学校・団体名）
ご氏名
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ご紹介・学校団体名/ご紹介者ご氏名（例：○○学校/山田花子）
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画像認証
必須
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上記画像内の文字を半角英数字で入力して下さい。個人情報の取扱いについてに同意の上、送信してください。
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