マンツーマンレッスン お申込み 受講者お名前 必須 ローマ時で記入 （last name, first name） パスポートの綴りで苗字, 名前の順で入力 例：YAMADA（姓）, TARO(名) 受講者お名前（日本語） 必須 漢字で 苗字 名前の順で入力 例：山田 太朗 メールアドレス 必須 AJ会員の方は、登録と同じアドレスをご入力下さい 確認用メールアドレス-もう一度メアドを入力※携帯電話、迷惑メール防止設定されている方は、（@aj-academy.jp）を受信できるようにをお願い致します 受講教科 必須 希望受講教科英文法英語スピーキング英語ライティング英語試験対策数学その他 ※英語以外の受講は「その他」にご入力下さい 希望講師 必須 講師 高木亜記松尾英俊座間教子岩崎宗仁大山康介その他 具体的な内容 必須 受講の目的を具体的にご記入下さい 受講方法 必須 ZOOMskypeその他（相談したい） 希望開始時期 必須 —以下から選択してください—2023202420252026202720282029203020312032年—以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—上旬下旬頃 開始希望 ※レッスンの日程は担当講師と直接連絡を取り合って決定されます 【必須】 現在AJの会員ですか？ AJの会員です。又は、AJで受講したことがあります。AJの会員ではありません 必須 マンツーマンレッスンが初めての方または、AJの会員でない方は下記情報をご入力下さい 性別 必須 男性女性 生年月日 例：2000年6月28日の場合 →2000/06/28 必須 ←クリック 生年月日【YYYY(年)/MM(月)/DD(日)】 例：2000年6月28日の場合→2000/06/28 現在の学年 最終学歴 必須 現在の学年中学1年中学2年中学3年高校1年高校2年高校3年中退、卒業されている方（例：高校2年中退、高校卒業）※ ※すでに卒業（中退）されている方は「その他」に卒業または、中退学年をご記入下さい 資料（ご請求書）送付先 お宛名 必須 資料（教材・ご請求書等）送付先 ご住所 必須 郵便番号 (必須) 都道府県 (必須) 市区町村 番地号 建物名等 (必須) お届け先に関する追記（備考）：※〒、ご住所に間違えの無いようにご入力下さい 資料送付先 電話番号 必須 ご紹介者（学校・団体名） ご氏名 ご紹介・学校団体名/ご紹介者ご氏名（例：○○学校等） 必須 下記の内容に同意の上、チェックをお願いいたします。18才未満の方は、保護者様の情報もご入力下さい 承諾確認 必須 【キャンセル規定】 ２日前までに解約すれば、キャンセル料は無料です。 前日のキャンセルは50％、当日のキャンセルまたはノーショーの場合は、100％のキャンセル料金がかかります。天災・地変・講師の事情で授業がキャンセルされた場合は、この限りではありません。 【授業時間】一回の授業は90分間です。休憩を入れた場合は、その分延長されます。授業回数は、担当講師と生徒様の間で直接やり取りをし、同意を持って決定されます。 【授業料】一回の授業料は12000円（税込み）です。毎月15日締めで計算し、ご請求書をお送りいたします。 保護者様同意 18歳未満必須 18歳未満の方は必須保護者様同意あり 保護者様ご氏名 続柄 メールアドレスを入力 確認用メールアドレス-もう一度メアドを入力※携帯電話、迷惑メール防止設定されている方は、（@aj-academy.jp）を受信できるようにをお願い致します 画像認証 必須 上記画像内の文字を半角英数字で入力して下さい。個人情報の取扱いについてに同意の上、送信してください。 内容の確認 必須 入力内容を確認しました 下記送信ボタンを押すと、Thanks pageが表示され自動返信メールが届きます。自動返信メールが来ない場合は、迷惑メールボックスも併せてご確認下さい #6255
