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受講者お名前
必須
ローマ時で記入
（Last name, First name）
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英語で苗字, 名前の順で入力
例：YAMADA（姓）, Hanako(名)
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受講者お名前(日本語)
必須
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漢字で苗字、名前の順で入力例：山田花子
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性別
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メールアドレス
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確認用メールアドレス
もう一度メアドを入力
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確認用メールアドレス-もう一度メアドを入力※携帯電話、迷惑メール防止設定されている方は、（@aj-academy.jp）を受信できるようにをお願い致します
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生年月日
例：2007年6月28日の場合
→2007/06/28
必須
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←クリック
生年月日【YYYY(年)/MM(月)/DD(日)】
例：2007年6月28日の場合→2007/06/28
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受講希望者
現在の学年
必須
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中学1年中学2年中学3年高校1年高校2年高校3年その他
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米国通信制高校
入学希望時期
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年月 頃入学希望
※日本とアメリカの時差の関係上、「何月何日入学希望」というご要望には、お応えできません。入学希望時期は目安で構いません。通信制高校入学の辞退も可能です
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留学予定
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留学予定なし留学予定だが時期は未定留学予定あり
※留学予定時期を選択してください
年月頃留学予定
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学習の目標
今後の予定など
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英語（洋書）
教科書の購入
必須
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AJインターナショルによる洋書の販売はお申込み時のみです。「不要」にチェックをされた場合、ご自身で購入をお願いいたします
※「使用教材について」お読み下さい
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教材(書類)送付先
お宛名
必須
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教材(書類)送付先
ご住所
必須
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郵便番号
(必須)
都道府県
(必須)
市区町村 番地号 建物名等
(必須)
お届け先に関する追記（備考）：※〒、ご住所に間違えの無いようにご入力下さい
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教材(書類)送付先
電話番号
必須
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親御様同意
18歳未満必須
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18歳未満の方は必須親御様同意あり
親御様ご氏名
続柄
メールアドレスを入力
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ご紹介者（学校・団体名）
ご氏名
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ご紹介・学校団体名/ご紹介者ご氏名（例：○○学校等）
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約 款
必須
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約款のダウンロード
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画像認証
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