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受講者お名前
必須
ローマ時で記入
（Last name, First name）
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英語で苗字, 名前の順で入力
例：YAMADA（姓）, Hanako(名)
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受講者お名前(日本語)
必須
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漢字で苗字、名前の順で入力例：山田花子
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性別
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メールアドレス
必須
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受講する方のメールアドレスを入力
確認用メールアドレス-もう一度メアドを入力※携帯電話、迷惑メール防止設定されている方は、（@aj-academy.jp）を受信できるようにをお願い致します
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生年月日
例：2007年6月28日の場合
→2007/06/28
必須
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←クリック
生年月日【YYYY(年)/MM(月)/DD(日)】
例：2007年6月28日の場合→2007/06/28
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受講希望者
現在の学年
必須
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中学1年中学2年中学3年高校1年高校2年高校3年その他
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出身（在学）中学校名称
必須
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卒業または在学中の中学校の名称
中学校卒業（見込み）年/月
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出身（在学）高校名称
必須
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高校在籍無し、または中学生（入力不要）
卒業または在学中の高校の名称
卒業・中退等
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英語の試験
受験したものにチェック
複数回答可
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TOEFL (得点) Duolingo (得点) 英検（級） その他（試験/資格名・得点/級） 無し
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米国通信制高校
入学希望時期
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年月 頃入学希望
※日本とアメリカの時差の関係上、「何月何日入学希望」というご要望には、お応えできません。入学希望時期は目安で構いません。通信制高校入学の辞退も可能です
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留学予定
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留学予定なし留学予定だが時期は未定留学予定あり
※留学予定時期を選択してください
年月頃留学予定
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学習の目標
今後の予定など
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英語
基礎英語・標準英語
教科書の購入
一般書店購入不可
必須
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教材の詳細（費用）はコチラ
講座名:基礎英語、標準英語のテキストは一般書店では購入できません
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英語（洋書）
教科書の購入
必須
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教材の詳細（費用）はコチラ
教材名：Essential Grammar in USE
教材名：Grammar in USE Intermediate
教材名：Preparation Course for the TOEFL Test Paper Test
AJインターナショルによる洋書の販売はお申込み時のみです。「不要」にチェックをされた場合、ご自身で購入をお願いいたします
送料別途（クロネコヤマト約1200円）
不在票が入っていた場合はお手数ですが再配達をご依頼ください
留置期間が経過し返却された場合は再送致しますが送料をご請求させて頂きます
インターネットショッピング等でご購入可能です
※「使用教材について」お読み下さい
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関数電卓
数学講義で使う計算機
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インターネットショッピング等でご購入可能です
※「使用教材について」お読み下さい
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教材(書類)送付先
お宛名
必須
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教材(書類)送付先
ご住所
必須
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郵便番号
(必須)
都道府県
(必須)
市区町村 番地号 建物名等
(必須)
お届け先に関する追記（備考）：※〒、ご住所に間違えの無いようにご入力下さい
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教材(書類)送付先
電話番号
必須
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保護者様同意
18歳未満必須
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18歳未満の方は必須保護者様同意あり
保護者様ご氏名
続柄
メールアドレスを入力
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ご紹介者（学校・団体名）
ご氏名
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ご紹介・学校団体名/ご紹介者ご氏名（例：○○学校等）
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約 款
必須
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約款のダウンロード
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画像認証
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個人情報の取扱いについてに同意の上、送信してください。
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内容の確認
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