留学準備講座お申し込みフォーム

    受講者お名前 必須
    ローマ時で記入
    (Family name, Last name)
    英語で苗字, 名前の順で入力  例:YAMADA(姓), TARO(名)
    受講者お名前(日本語)
    必須
    漢字で 苗字 名前の順で入力 例:山田 太朗
    性別
    必須
    メールアドレス
    必須
    確認用メールアドレス
    もう一度メアドを入力
    必須
    確認用メールアドレス-もう一度メアドを入力 ※携帯電話、迷惑メール防止設定されている方は、(@aj-academy.jp)を受信できるようにをお願い致します
    生年月日
    例:2000年6月28日の場合
    →2000/06/28
    必須
    ←クリック
    生年月日【YYYY(年)/MM(月)/DD(日)】
    例:2000年6月28日の場合→2000/06/28
    受講希望者
    最終学歴
    ご職業
    必須
    中学卒業高校1年修了高校2年修了高校卒業その他(在学中の方 例:高校1年)※
    ※在学中の方は「その他」に現在の学年をご記入下さい
    講座費用
    必須
    留学時期
    留学予定なし予定あり

    ※留学予定時期を選択してください
    月頃留学予定
    学習の目標
    今後の予定など
    英語(洋書)
    教科書の購入
    必須


    AJインターナショルによる洋書の販売はお申込み時のみです。「不要」にチェックをされた場合、ご自身で購入をお願いいたします
    「使用教材について」お読み下さい

    関数電卓
    数学講義で使う計算機
    必須

    「使用教材について」お読み下さい

    教材(書類)送付先
    お宛名
    必須
    教材(書類)送付先
    ご住所
    必須

    郵便番号 (必須)

    都道府県 (必須)

    市区町村 番地号 建物名等(必須)

    お届け先に関する追記(備考):※〒、ご住所に間違えの無いようにご入力下さい

    教材(書類)送付先
    電話番号
    必須
    親御様同意
    18歳未満必須
    18歳未満の方は必須親御様同意あり 
    親御様ご氏名
    続柄
    約 款
    必須
    約款のダウンロード
    ご紹介者(学校・団体名)
    ご氏名
    ご紹介 学校・団体名/ご紹介者ご氏名(例:○○学校/山田花子)
    画像認証
    必須
    captcha
    上記画像内の文字を半角英数字で入力して下さい。
    個人情報の取扱いについてに同意の上、送信してください。

    必須のチェックが無いと”送信”ができません。
    送信完了後は「メッセージが送信されました」の画面に変わります

    AJ#3582