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ユタ工科大学
受講者お名前
必須
ローマ字で記入
（First name, Family name）
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パスポートの綴り通り入力
名（Legal First name）英語
必須
苗字（Legal Last name）英語
必須
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受講者お名前(日本語)
必須
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漢字で苗字、名前の順で入力例：山田 花子
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メールアドレス
必須
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受講する方のメールアドレスを入力
確認用メールアドレス-もう一度メアドを入力※連絡は主にメールを使います。※携帯電話、迷惑メール防止設定されている方は、（@aj-academy.jp）を受信できるようにをお願い致します
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受講者性別
必須
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男性女性
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生年月日
例：2007年6月28日の場合
→2007/06/28
必須
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←クリック才（年齢）
生年月日【YYYY(年)/MM(月)/DD(日)】
例：2007年6月28日の場合→2007/06/28
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年齢確認
受講は16歳以上 必須
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受講は16歳以上
16才以上16才未満-受講できません
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出生地
必須
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出生国(country)
出生県（state）
出生市/区(city)
国籍(Citizenship)
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緊急連絡先
20歳未満は保護者
必須
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保護者/緊急連絡先ご氏名
緊急連絡先ご氏名（英語）
続柄
連絡先の居住国
連絡先TEL
メールアドレスを入力
確認用メールアドレス-もう一度メアドを入力※自動返信メールが送信されます。※携帯電話、迷惑メール防止設定されている方は、（@aj-academy.jp）を受信できるようにをお願い致します
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開始学期
必須
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履修希望
Global Leader Ship 2026秋 8月19日スタート（締切8/6）申込開始前 Global Marketing Course 2027年春（12/15）その他
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受講者婚姻状況
必須
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独身既婚離婚その他
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扶養の有無
必須
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Do you have dependent children under the age of 18?
18歳未満の扶養している子どもがいますか？：
YesNo
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受講者犯罪歴
必須
深刻な犯罪で有罪判決を受けたことがありますか？
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No:無Yes:有
深刻な犯罪には、侵入、窃盗、放火、重症暴行、詐欺、性的暴行などが含まれます。交通違反、ゴミの投棄、建築基準の違反などのような軽微な犯罪については、「No」にチェックをしてください。
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学歴
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高校は卒業していますか？または、高校生に在籍していますか？
必須
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高校生高校卒業中退その他
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一般質問
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承諾確認
必須
チェックがUtah Techに提出されます
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1.Non-degree seeking 学位取得を目的としない受講であることに同意します。 YesNo
2.I would like to attend Online Only オンラインのみで受講します。YesNo
3.Program interest: Non-Degree Seeking 学位取得を目的としない受講をします。YesNo
4.As of today, what is your plan as a student at Utah Tech University?: Personal interest / non-degree seeking 現時点で、Utah Tech Universityでの受講目的は、個人的な関心に基づく非学位受講であり、学位取得を目的としないことに同意します。YesNo
5.Please confirm that neither your parents nor grandparents have earned a degree from Utah Tech University in the past.例：Yes, I confirm they have not earned a degree.
両親または祖父母が、過去にUtah Tech Universityで学位を取得していないことを確認してください。例：はい、取得していません。YesNo
6.Specify other activity: Taking online courses only Utah Techでの活動内容は、オンラインコースのみの受講であることに同意します。YesNo
7.Please select the number of terms you will attend Utah Tech University 何学期（セメスター）受講予定ですか？1 Semester2 Semester3 Semster以上
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英語の試験
受験したものにチェック
複数回答可
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TOEFL (得点) Duolingo (得点) 英検（級） その他（試験/資格名・得点/級） 無し
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ご自宅
ご住所
必須
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ご自宅お宛名
(必須)
郵便番号
(必須)
都道府県
(必須)
市区町村 番地号 建物名等
(必須)
ご住所に関する追記（備考）：※〒、ご住所に間違えの無いようにご入力下さい
ご自宅電話番号
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保護者様同意
20歳未満必須
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20歳未満の方は必須20才以上-不要20才未満-保護者様同意あり
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ご紹介者（学校・団体名）
ご氏名
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ご紹介・学校団体名/ご紹介者ご氏名（例：○○学校等）
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備考欄
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承諾確認
必須
お申込みには全てにチェックが必要です
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私はユタ工科大学に入学し履修をします
AJインターナショナルアカデミーは、ユタ工科大学の分校ではないことを、理解しています
入学金として20,000円かかります。1教科（3単位）178,000円です。日本円でのご請求となり、時期により為替相場の影響で請求額が変動します
ユタ工科大学により費用やカリキュラムが変わることがございます
ＡＪインターナショナルアカデミーは「エージェント」です。授業開始後、試験や課題、勉強面での質問は、すべてユタ工科大学の担当教諭にお尋ねください
費用のご請求はご入力のメールアドレスに添付ファイルを送信致します。期日までにお振込みをお願い致します
入学にパスポートは不要です。お名前の綴り、生年月日はご入力の通りにユタ工科大学に登録されます。送信前に必ずご確認下さい
申し込みから1週間以内であればクーリングオフが可能です。授業開始後のキャンセルはできません。
本プログラムは、学位プログラムと同等の学術的質を持つユタ工科大学の正規授業を正規学生と同様の環境で履修し、正規単位を取得する非学位（Non-degree）プログラムであり、学位授与はないことに同意します。
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Utah Tech University
利用規約の承諾
必須
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ACCEPTANCE OF TERMS
By submitting this form, I certify that the above information provided in this application is true and correct to the best of my knowledge. I also declare that if I attend Utah Tech University I will abide by the academic, scholastic, and social standards of the university. A student found guilty of nondisclosure or misrepresentation in filling out this application form will be subject to disciplinary action and dismissal from the university.
I accepted these terms
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約 款
必須
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約款のダウンロード確認：約款の内容を確認しました
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内容の確認
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入力内容を確認しました
下記送信ボタンを押すと、Thanks pageが表示され自動返信メールが届きます
自動返信メールが来ない場合は、迷惑メールボックスも併せてご確認下さい
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