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お申込プログラム
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留学準備講座マンツーマンレッスン
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お名前 ローマ時で記入
（Family name, Last name）必須
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英語で苗字, 名前の順で入力 例：YAMADA（姓）, TARO(名)
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お名前（日本語）必須
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漢字で 苗字 名前の順で入力 例：山田 太朗
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性別必須
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メールアドレス必須
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※携帯電話、迷惑メール防止設定されている方は、（apply@aj-academy.jp）を受信できるようにをお願い致します
3日 経っても返信が無い場合は、下記、アドレスにお名前を明記のうえメールを下さい
apply@aj-academy.jp
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確認用メールアドレス
もう一度メアドを入力必須
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確認用メールアドレス-もう一度メアドを入力3日 経っても返信が無い場合は、下記メールをお願いします
apply@aj-academy.jp
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連絡の取れる
電話（携帯）番号必須
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※連絡のとれるあなたの携帯電話番号（連絡先）
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誕生日
例：2000年6月28日の場合
→2000/06/28必須
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生年月日【YYYY(年)/MM(月)/DD(日)】 例：2000年6月28日の場合→2000/06/28
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語学力任意
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TOEFL、英検、IELTS等、英語の資格があればお教え下さい。
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親御様のお名前必須
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続柄必須
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緊急連絡先のTEL
携帯電話番号等必須
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ご住所（書類送付先）必須
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記入例：〒231-0011 横浜市中区太田町6-82 第2須賀ビル4F※郵便番号、ご住所、お宛名に間違えの無いようにご記入下さい。
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電話番号（書類送付先）任意
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親御様同意必須
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親御様（保護者）もプログラムへの参加を同意しています
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顔写真添付
ファイルサイズは2メガ以下が助かります。フォーム送信後でも構いません
任意
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こちらのフォーム送信後でも構いません。
メール添付かファイル送信フォームから写真の送付をお願いいたします。
apply@aj-academy.jp
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画像認証必須
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上記画像内の文字を半角英数字で入力して下さい。
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