受講者お名前
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ローマ時で記入
(Family name, Last name)
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英語で苗字, 名前の順で入力
例:YAMADA(姓), Hanako(名)
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受講者お名前(日本語)
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漢字で苗字、名前の順で入力例:山田花子
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メールアドレス
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確認用メールアドレス-もう一度メアドを入力※携帯電話、迷惑メール防止設定されている方は、(@aj-academy.jp)を受信できるようにをお願い致します
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生年月日
例:2004年6月28日の場合
→2004/06/28
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←クリック
生年月日【YYYY(年)/MM(月)/DD(日)】
例:2004年6月28日の場合→2004/06/28
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受講希望者
現在の学年
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高校1年高校2年高校3年
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留学予定
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留学予定なし留学予定だが時期は未定留学予定あり
※留学予定時期を選択してください
年月頃留学予定
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学習の目標
今後の予定など
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英語(洋書)
教科書の購入
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※「使用教材について」お読み下さい
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教材(書類)送付先
お宛名
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教材(書類)送付先
ご住所
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郵便番号
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都道府県
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市区町村 番地号 建物名等
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お届け先に関する追記(備考):※〒、ご住所に間違えの無いようにご入力下さい
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教材(書類)送付先
電話番号
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親御様同意
18歳未満必須
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18歳未満の方は必須親御様同意あり
親御様ご氏名
続柄
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約 款
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約款のダウンロード
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