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受講者お名前（日本語）
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漢字で 苗字 名前の順で入力 例：山田 太朗
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お名前のふりがな
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性別
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生年月日
例：2000年6月28日の場合
→2000/06/28
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←クリック
生年月日【YYYY(年)/MM(月)/DD(日)】
例：2007年6月28日の場合→2007/06/28
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受講希望者
学年・学歴
必須
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現在の学年中学1年中学2年中学3年高校1年高校2年高校3年中退、卒業されている方（例：高校2年中退、高校卒業）※
※すでに卒業（中退）されている方は「その他」に卒業または、中退学年をご記入下さい
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メールアドレス
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確認用メールアドレス-もう一度メアドを入力※携帯電話、迷惑メール防止設定されている方は、（@aj-academy.jp）を受信できるようにをお願い致します
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ZOOM等の面談のご希望
一つを選択
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面談を希望の方：ZOOM面談またはお電話でご説明させて頂きます
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ご興味のあるプログラム
複数回答可
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米国通信制高校卒業プログラム米国通信制高校準備講座留学準備講座州立ユタ工科大学単位取得青少年赤十字JRC部
その他
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弊社プログラム
を何で知りましたか?
複数回答可
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インスタグラムFacebookweb検索NPO留学協会知人・友人から新聞広告セミナー/イベント 例：通信制高校の相談会(横浜)
その他
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ご紹介者
学校名等
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ご紹介者が学校（企業）の場合は、学校名を記入（例：○○高校）
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画像認証
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上記画像内の文字を半角英数字で入力して下さい。
個人情報の取扱いについてに同意の上、送信してください。
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