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受講者お名前
必須
ローマ時で記入
（Family name, Last name）
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英語で苗字, 名前の順で入力 例：YAMADA（姓）, TARO(名)
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受講者お名前（日本語）
必須
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漢字で 苗字 名前の順で入力 例：山田 太朗
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性別
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メールアドレス
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確認用メールアドレス
もう一度メアドを入力
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確認用メールアドレス-もう一度メアドを入力※携帯電話、迷惑メール防止設定されている方は、（@aj-academy.jp）を受信できるようにをお願い致します
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生年月日
例：2000年6月28日の場合
→2000/06/28
必須
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←クリック
生年月日【YYYY(年)/MM(月)/DD(日)】
例：2000年6月28日の場合→2000/06/28
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受講希望者
最終学歴
ご職業
必須
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中学卒業高校1年修了高校2年修了高校卒業その他（在学中の方 例：高校1年）※
※在学中の方は「その他」に現在の学年をご記入下さい
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お支払い方法
必須
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入会金（15,000円）+授業料（153,600円）
お申込み確認後にご請求させて頂きます
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留学時期
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留学予定なし予定あり
※留学予定時期を選択してください
年月頃留学予定
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学習の目標
今後の予定など
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英語（洋書）
教科書の購入
必須
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AJインターナショルによる洋書の販売はお申込み時のみです。「不要」にチェックをされた場合、ご自身で購入をお願いいたします
※「使用教材について」お読み下さい
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関数電卓
数学講義で使う計算機
必須
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※「使用教材について」お読み下さい
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教材(書類)送付先
お宛名
必須
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教材(書類)送付先
ご住所
必須
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郵便番号
(必須)
都道府県
(必須)
市区町村 番地号 建物名等
(必須)
お届け先に関する追記（備考）：※〒、ご住所に間違えの無いようにご入力下さい
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教材(書類)送付先
電話番号
必須
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親御様同意
18歳未満必須
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18歳未満の方は必須親御様同意あり
親御様ご氏名
続柄
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約 款
必須
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約款のダウンロード
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ご紹介者（学校・団体名）
ご氏名
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ご紹介 学校・団体名/ご紹介者ご氏名（例：○○学校/山田花子）
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画像認証
必須
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上記画像内の文字を半角英数字で入力して下さい。
個人情報の取扱いについてに同意の上、送信してください。
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