| お申込プログラム |
留学準備講座プライベートレッスン |
お名前 ローマ時で記入
（Family name, Last name）必須 |
英語で苗字, 名前の順で入力 例：YAMADA（姓）, TARO(名)
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| お名前（日本語）必須 |
漢字で 苗字 名前の順で入力 例：山田 太朗
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| 性別必須 |
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| メールアドレス必須 |
※携帯電話、迷惑メール防止設定されている方は、（apply@aj-academy.jp）を受信できるようにをお願い致します
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確認用メールアドレス
もう一度メアドを入力必須 |
確認用メールアドレス-もう一度メアドを入力 |
連絡の取れる
電話（携帯）番号必須 |
※連絡のとれるあなたの携帯電話番号（連絡先）
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誕生日
例：2000年6月28日の場合
→2000/06/28必須 |
←生年月日【YYYY(年)/MM(月)/DD(日)】例：2000年6月28日の場合→2000/06/28 |
| 語学力任意 |
TOEFL、英検、IELTS等、英語の資格があればお教え下さい。
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| 親御様のお名前必須 |
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| 続柄必須 |
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緊急連絡先のTEL
携帯電話番号等必須 |
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| ご住所（書類送付先）必須 |
郵便番号 (必須)
都道府県 (必須)
市区町村 番地号 建物名等(必須)
備考：※〒、ご住所に間違えの無いようにご入力下さい |
| 電話番号（書類送付先）任意 |
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| 親御様同意必須 |
親御様（保護者）もプログラムへの参加を同意しています
親御様同意あり（チェック）
同意有り |
顔写真添付
ファイルサイズは2メガ以下が助かります。フォーム送信後でも構いません
任意 |
こちらのフォーム送信後でも構いません。
メール添付かファイル送信フォームから写真の送付をお願いいたします。
apply@aj-academy.jp
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| 画像認証必須 |
上記画像内の文字を半角英数字で入力して下さい。
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