お申込プログラム |
Penn Foster High (ペンフォスター米国通信制高校)留学準備講座プライベートレッスン |
お名前 ローマ時で記入
(Family name, Last name)必須 |
英語で苗字, 名前の順で入力 例:YAMADA(姓), TARO(名)
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お名前(日本語)必須 |
漢字で 苗字 名前の順で入力 例:山田 太朗
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性別必須 |
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メールアドレス必須 |
※携帯電話、迷惑メール防止設定されている方は、(apply@aj-academy.jp)を受信できるようにをお願い致します
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確認用メールアドレス もう一度メアドを入力必須 |
確認用メールアドレス-もう一度メアドを入力 |
連絡の取れる 電話(携帯)番号必須 |
※連絡のとれるあなたの携帯電話番号(連絡先)
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誕生日 例:2000年6月28日の場合 →2000/06/28必須 |
←生年月日【YYYY(年)/MM(月)/DD(日)】例:2000年6月28日の場合→2000/06/28 |
語学力任意 |
TOEFL、英検、IELTS等、英語の資格があればお教え下さい。
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親御様のお名前必須 |
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続柄必須 |
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緊急連絡先のTEL 携帯電話番号等必須 |
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ご住所(書類送付先)必須 |
郵便番号 (必須)
都道府県 (必須)
市区町村 番地号 建物名等(必須)
備考:※〒、ご住所に間違えの無いようにご入力下さい |
電話番号(書類送付先)任意 |
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親御様同意必須 |
親御様(保護者)もプログラムへの参加を同意しています
親御様同意あり(チェック)
同意有り |
顔写真添付 ファイルサイズは2メガ以下が助かります。フォーム送信後でも構いません 任意 |
こちらのフォーム送信後でも構いません。 メール添付かファイル送信フォームから写真の送付をお願いいたします。 apply@aj-academy.jp
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画像認証必須 |

上記画像内の文字を半角英数字で入力して下さい。
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