AJインターナショナルアカデミー
〒231-0011  横浜市中区太田町6-82 第2須賀ビル4F

下記フォームからうまく送信できない場合は
apply@aj-academy.jpにお送り下さい
Emailの入力欄はあなたが毎日チェックしているEmailアドレスを正確に入力してください。メールアドレスにタイプミスがあると連絡がとれなくなってしまいます

内容の送信後は自動でご入力のアドレスに確認メールが届きます。
@aj-academy.jpの受信許可をお願い致します

お申込フォーム

お申込プログラム 留学準備講座プライベートレッスン
お名前 ローマ時で記入
(Family name, Last name)必須
英語で苗字, 名前の順で入力  例:YAMADA(姓), TARO(名)
お名前(日本語)必須 漢字で 苗字 名前の順で入力 例:山田 太朗
性別必須
メールアドレス必須 ※携帯電話、迷惑メール防止設定されている方は、(apply@aj-academy.jp)を受信できるようにをお願い致します
確認用メールアドレス
もう一度メアドを入力必須
確認用メールアドレス-もう一度メアドを入力
連絡の取れる
電話(携帯)番号必須
※連絡のとれるあなたの携帯電話番号(連絡先)
誕生日
例:2000年6月28日の場合
→2000/06/28必須
←生年月日
【YYYY(年)/MM(月)/DD(日)】
例:2000年6月28日の場合→2000/06/28
語学力任意 TOEFL、英検、IELTS等、英語の資格があればお教え下さい。
親御様のお名前必須
続柄必須
緊急連絡先のTEL
携帯電話番号等必須
ご住所(書類送付先)必須

郵便番号 (必須)

都道府県 (必須)

市区町村 番地号 建物名等(必須)

備考:※〒、ご住所に間違えの無いようにご入力下さい

電話番号(書類送付先)任意
親御様同意必須 親御様(保護者)もプログラムへの参加を同意しています

親御様同意あり(チェック)
同意有り

顔写真添付
ファイルサイズは2メガ以下が助かります。フォーム送信後でも構いません
任意
こちらのフォーム送信後でも構いません。
メール添付かファイル送信フォームから写真の送付をお願いいたします。
apply@aj-academy.jp

画像認証必須 captcha
上記画像内の文字を半角英数字で入力して下さい。


万一、うまく送信できない等ございましたら、恐れ入りますが
apply@aj-academy.jpにメールをお願いします。